Formular

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Familienprofil / Kundenprofil

Sehr geehrte Damen und Herren, kreuzen Sie bitte an oder füllen Sie aus.
Hier können Sie das Formular im PDF-Format erhalten.

1. Leistungsnehmer
2. Leistungsort /die zu betreuende Person/en
3. Angaben zu der zu betreuenden Person/en:
1)
2) (Bei Ehepaar fühlen Sie bitte aus)
4. Krankheiten und Pflegestufe der zu betreuenden Person/en:
5. Besuch des Pflegedienstes:
6. Pflegestufe:
7. Niveau der Mobilität / Beweglichkeit der zu betreuenden Person/en
8. Orientierung:
9. Benötigte Hilfsmittel im Haus:
10. Die zu betreuende Person/en wohnt:
11.Umfang der Pflichten:
1. Hilfe bei Körperpflege:
2. Hilfe bei anderen leichten Tätigkeiten:
12. Mögliche zusätzliche Freizeitoption für die Pflegekraft:

Berücksichtigen Sie bitte, dass die BetreuerInnen ordnungs- und vertragsgemäß Freizeit haben
sollten.

13. Gewünscht:
14. Gewünschte Deutschkenntnisse:

Berücksichtigen Sie bitte, dass der Basisbetrag von der Deutschkenntnissen und Erfahrung in
der Pflege / Betreuung abhängig ist. Mit dem ausgefüllten Fragebogen können wir Ihnen
passende Angebote mit dem Preis vorschlagen. Die Fragebogendaten erfüllen die
Vertragsbestimmungen und können mit dem Vertrag zusammen bearbeitet werden.

15. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Medien:
Durch Empfehlung: